Contoh Format Surat Permohonan Izin Gangguan

Contoh Format Surat Permohonan Izin Gangguan

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

I.        IDENTITAS PEMOHON

Nama                                       :

Kewarganegaraan                      :

Alamat Pemohon                       :

                                                 

II.      PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai permohonan)

a.       Permohonan untuk usaha baru

b.       Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha

c.       Permohonan untuk pindah tempat usaha

d.       Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3

III.    KETERANGAN PERUSAHAAN

a.       Nama Perusahaan               :

b.       Nama Pemilik Perusahaan   :

c.       Jenis Usaha                        :

d.       Tempat Usaha                     :

                                                  

Di atas tanah HGB/Hak Milik    Hak Milik No.      Persil No.

e.       Bentuk Badan Usaha           :

f.        Jumlah Tenaga Kerja           :

g.       Luas Tempat Usaha             :

h.       Lingkungan Usaha               : Lingkungan industri / pertokoan / pasar / permukiman / pergudangan / sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)

i.         Jenis Sekitar Usaha             :_ Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)

j.         Peralatan Perusahaan          :  -

IV.    PERSETUJUAN TETANGGA

ARAH	NAMA	KEBERATAN (TIDAK KEBERATAN)	TANDA TANGAN
Sebelah Depan
Sebelah Belakang
Sebelah Kanan
Sebelah Kiri
Pemilik Tempat

V.      DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN

Bekasi, ________________

Pemohon,

__________________

Mengetahui,

Ketua RT 01      :

Ketua RW 019   :

Mengetahui / Menyetujui,

Nomor              : ______________________                     Nomor              : ______________________

Tanggal             : ______________________                    Tanggal             : ______________________

Lurah Desa       : ______________________                     Camat               : ______________________

Contoh Format Surat Permohonan Izin Gangguan 2015-05-13T21:38:00-07:00 Rating: 4.5 Diposkan Oleh: Unknown