Contoh Format Surat Keterangan Kelahiran dari Kelurahan

PEMERINTAH KABUPATEN MANAAJALAH

KECAMATAN OJORONO

KAMPUNG LAMA

Jl. Raya Prapatan Kec. Ojorono Kab. Manasajalah Kode Pos. 501110

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR: XXX/X.4.09/01/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Lama Kecamatan Ojorono Kabupaten Manaajalah menerangkan bahwa

Nama : ........................................
Agama : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Tempat Tinggal : Dusun .... RT ..... RW .... Kampung ..................... Kec. ............ Kab.............

Telah melahirkan seorang anak ..................... yang ke ...................

Pada hari : ........................................
Diberi nama : ........................................

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas keterangan kedua saksi.


SAKSI I                          SAKSI I

Nama : .......................... Nama : ..........................

Umur : ....... tahun            Umur : ...... tahun

Pekerjaan : .................... Pekerjaan : ..........................

Alamat : .......................... Alamat : ..........................


Tanda Tangan             Tanda Tangan 


____________           _____________

Dikeluarkan di : .............................

Pada tanggal : .............................

Kepala Kampung 

___________

Contoh Format Surat Keterangan Kelahiran dari Kelurahan 2015-05-12T08:21:00-07:00 Rating: 4.5 Diposkan Oleh: Unknown